Neurologia - Coma

7. COMA

É um estado de paralisia completa da função cerebral ou um estado de não-responsividade. Resulta de um distúrbio da função do sistema reticular ativador do tálamo e do tronco cerebral, acima da ponte, ou de ambos os hemisférios cerebrais.

Os olhos permanecem fechados e não existe resposta a estímulos dolorosos, não expressa comunicação verbal e movimentos propositados da face e membros. A recuperação do TCE acontece de forma variável e complexa.

O coma é um processo que pode ocorrer num período de 2 a 4 semanas. A escala de pontuação clínica mais utilizada no decorrer do estágio agudo de recuperação é a Escala do Coma de Glasgow, que serve para avaliar o nível de consciência do paciente e a gravidade da lesão e seu controle evolutivo ou involutivo. O estado do Coma revela um quadro de sonolência, delírio, déficit de consciência, consciência (memória recente), numa seqüência para a responsividade.

As respostas motoras são testadas por meio de estímulos nociceptivos, ou seja, através de pressão ungueal, supraorbital e mentoniana. Os sinais oculomotores e pupilares orientam o diagnóstico e gravidade do Coma – tronco cerebral.

A Escala do Coma de Glasgow pontua três tipos de respostas:

Abertura dos olhos

Melhor resposta motora

Reposta verbal

A Escala do Coma de Glasgow apresenta uma faixa de pontuação entre 3 e 15, e pontuação de 8 ou menos (Coma), pontuação de 9 ou mais (fora do Coma). A Escala dos Resultados de Glasgow pontua quatro estados do paciente:

Estado Vegetativo – responsividade reduzida associada com o alerta, podendo exibir abertura dos olhos, sucção, bocejo e respostas motoras focais.

Incapacidade Grave – consciência, mas com dependência durante as 24h do dia, dada a incapacidade cognitiva, comportamental ou física e disartria e disfasia.

A Escala dos Resultados de Glasgow pontua quatro estados do paciente:

Incapacidade Moderada – independência para as AVD’s, no lar e comunidade. Pode revelar alterações de memória e personalidade, hemiparesia, disfagia, ataxia, epilepsia ou déficit dos nervos cranianos.

Boa Recuperação – reiteração a vida social e trabalho normalmente. Pode apresentar sequelas leves.

A - Abertura dos Olhos Escore:

Espontânea  4

À fala 3

À dor 2

Sem resposta 1

B - Melhor Resposta Motora Escore

Segue comandos motores 6

Localiza 5

Retira 4

Flexão normal 3

Resposta extensora 2

Sem resposta 1

C - Resposta Verbal Escore

Orientada 5

Conversação confusa 4

Palavras inadequadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Escalas de pontuação para descrição dos comportamentos dos pacientes com prejuízos de cognição:

Escala Cognitiva do Rancho Los Amigos – oito níveis (sem resposta, resposta generalizada, resposta localizada, confuso-agitado, confuso-inadequado, confusoapropriado, automático-apropriado e proposital-apropriado).

Escala Continuum Cognitivo – cinco níveis (prontidão, atenção, discriminação) organização e funções cognitivas de níveis mais elevados).

7.1 Escala de Glasgow

A escala de coma de Glasgow foi realizada em Glasgow (cidade da Escócia) durante a década de 70. Consiste em um método confiável que tem como objetivo registrar o nível da consciência de um indivíduo que sofreu um traumatismo craniano encefálico (TCE) e em casos críticos do sistema nervoso central, choque ou fatores que possam diminuir o nível de consciência, realizado em fase inicial e contínua. Pode ser utilizado para gerar o prognóstico do paciente e se torna importante para possíveis sequelas. São avaliados três parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Em cada uma das três categorias, os médicos atribuem uma pontuação para cada nível de resposta.

Os pontos de cada resposta, segundo uma tabela da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, são:

Se a soma dos resultados ficar entre 3 e 8, o trauma é considerado grave. Entre 9 e 12, trauma moderado. Entre 13 e 15, trauma leve. O nível 3, que é o mínimo, significa que a pessoa não abre os olhos, não fala nem se mexe ou reage a estímulos. O nível 15, que é o máximo, significa que a pessoa abre os olhos espontaneamente, fala coerentemente e obedece a comandos para se movimentar. Os níveis intermediários dependem da soma de pontos em cada uma das três categorias avaliadas (abertura ocular, resposta verbal e resposta motora).

7.2 Escala cognitiva do Rancho Los Amigos

A Escala Cognitiva Do Rancho Los Amigos auxilia os profissionais médicos a avaliar a evolução da lesão ocorrida no cérebro de um paciente que sofreu um traumatismo craniano, tendo como base as realizações cognitivas comportamentais em coma. Faz uso de oito níveis para a avaliação. Nas primeiras 15 semanas se torna mais útil para o acompanhamento médico.

Nível I: O paciente não responde aos estímulos, não possui resposta cognitiva.

Nível II: Consiste no nível em que a resposta é de forma inconsistente, podendo responder aos mesmos estímulos de maneiras distintas.

Nível III: O indivíduo responde aos estímulos de uma maneira específica, podendo obedecer comandos simples. As respostas são de forma inconsistentes e de forma localizada.

Nível IV: O paciente poderá agir de uma forma inapropriada e se encontra em um estado confuso. A resposta se dá de uma forma agitada e confusa.

Nível V: Consiste no nível em que o paciente parece estar em um estado de alerta, podendo responder comandos simples. As respostas são de forma confusa e inadequada. Quando se faz comandos complexos as respostas poderá ser imprevisíveis.

Nível VI: Paciente desempenha atividades básicas porém irá precisar de orientação. A resposta é confusa e adequada.

Nível VII: O individuo que possui a lesão cerebral poderá realizar a maior parte das atividades cotidianas, todavia ainda possui pouca percepção da condição em que se encontra, podendo fazer os movimentos de um modo mais rígido sem ainda compreensão total das questões envolvidas. A resposta se dá de forma automática apropriada.

Nível VIII: O paciente está em uma boa orientação em relação ao seu ambiente e podendo se recordar dos eventos passados e presentes, aprendendo novas habilidades.