Neurologia - Parkinson

10. DOENÇA DE PARKINSON

É uma enfermidade progressiva crônica do sistema nervoso, com envolvimento dos gânglios da base, revelando perturbações no tônus, posturas anormais e movimentos involuntários. Clinicamente o indivíduo exibe uma combinação de sinais, nominados de tríade parkinsoniana, a saber: rigidez, tremor e hipocinesia (bradicinesia ou acinesia).

10.1 Etiopatologia

Degeneração dos neurônios da substância negra, que remete seus axônios para o núcleo caudado. São alterações nos receptores dopaminérgicos, no corpo estriado, levando a uma diminuição de dopamina nos gânglios da base Desequilíbrio dos sistemas – dopaminégico e colinégicos. Acetilcolina ativa os interneurônios de axônios curtos do corpo estriado e a dopamina inibe a ação colinérgica. Insuficiência de dopamina eleva excitação dos sistemas motores esqueléticos e intrafusal via trato corticoespinal, retículoespinal e rubroespinal. Redução nos níveis de serotonina nos gânglios da base - tremor. Decomposição de neurônios nos gânglios da base. Desequilíbrio dos sistemas – dopaminégicos, colinérgicos e serotinérgicos resultando respectivamente e sistematicamente em rigidez, bradicinésia, alterações posturais e marcha e tremor.

10.2 Etiologia

Ocorre em idade média 55 anos, com variações mais usuais entre 50 e 85 anos – mais comum em homens numa proporção de 3:2. A etiologia é desconhecida com fortes indicadores para: pós-infecções, intoxicações, alterações cardio-vasculares e traumatismos cranianos diretos e indiretos. Pode ser idiopático onde ocorre sem causa óbvia ou desconhecida e para essa forma chama-se Doença de Parkinson ou Paralisia Agitante. Também pode ser pós-infeccioso que é causada por uma encefalite viral (encefalite letárgica de Von Economo). O surgimento dos sintomas tipicamente ocorrem após muitos anos. A infecção ocorre de forma insipiente por vírus. Ainda, pode ser gerada em decorrência de agentes tóxicos que permitem que ocorra mais em indivíduos expostos a certos tipos de venenos industriais, agentes químicos (manganês, dissulfeto de carbono, monóxidos de carbono, MPTP-meperidina, e heroina), drogas como certos tranquilizantes poderosos (clorpromazina e largactil) que causam uma síndrome reversível. Também poder ser decorrente de um AVE ou de um TCE.

10.3 Sinais clínicos

Rigidez: Uma resistência aumentada ao movimento passivo, afetando toda a musculatura estriada (agonistas e antagonistas) e por toda a amplitude de movimento. É descrita muitas vezes como uma rigidez de roda-denteada, por causa da interrupção tipo catraca do movimento passivo, que pode ser causada em parte pela presença do tremor.

É responsável pela postura fletida, perda da oscilação recíproca dos braços e a resistência ao movimento é tipicamente uniforme durante toda a sua amplitude.

Bradicinesia: Refere-se a dificuldade de iniciar o movimento,  a lentidão e a pobreza de movimentos que tais pacientes exibem. Os movimentos voluntários e automáticos estão reduzidos em sua velocidade, alcance e amplitude. O componente rotatório do movimento está reduzido.

As fácies do paciente são relativamente imóveis (fácies de máscara), com alargamento das fendas palpebrais e piscadas infrequentes.

A voz é baixa e o diálogo monótono. A escrita é pequena, trêmula e difícil de ser lida. Os movimentos alternados finos ou rápidos estão prejudicados e a força é normal.

Tremor: É definido como surtos involuntários, rítmicos, alternados de movimentos de grupos musculares antagonistas. É descrito como um tremor de repouso, estático ou não intencional, desaparecendo com o movimento voluntário, e podendo desaparecer completamente durante o sono. É agravado pela tensão emocional, excitamento e fadiga.

O tremor pode preceder a rigidez em termo de surgimento. No início da doença, pode ocorrer por apenas curtos períodos, e nos estágios mais avançados, flutuam em termo de freqüência e intensidade. São mais comuns nos membros, mas podem ser vistos na mandíbula e língua.

Marcha e Postura Anormais: A marcha é caracterizada por passos hesitantes e pequenos (padrão estereotipado), e ausência de balançar de braços que normalmente acompanha a locomoção; Existe instabilidade ao se virar e pode ter dificuldade para parar (marcha festinada). Apresenta uma postura fletida ao ficar de pé (postura de esquiador).

Contratura dos músculos Flexores e Adutores; dos reflexos posturais; do equilíbrio; da resposta protetora (quedas frequentes).

Dificuldade de rolar e girar.

Perda de oscilação recíproca dos braços.

Fadiga (+ comumente relatado).

Fraqueza e Letargia - dos movimentos de Tronco e Pélvis: do cumprimento dos passos e oscilação recíproca dos braços, dos movimentos de Joelhos e Tornozelos.

Marcha lenta e arrastada com projeção da cabeça para frente provocando marcha festinada.

Marcha propulsiva e Marcha retropulsiva.

Baba (sialorréia) e dificuldade de deglutição (disfagia).

Distúrbio na fala.

Tontura, calor, constipação, retenção urinária (disfunção do S.N.A.).

Alterações mentais (25%), deficiência da memória, falta de entusiasmo, apatia e dependência.

Dor mal localizada (cãibras).

Parestesia dos membros

10.4 Complicações secundárias

Atrofia e fraqueza muscular por desuso.

Alterações respiratórias (pneumonia).

Alterações nutricionais (ingestão, mastigação e deglutição).

Osteoporose: Alterações circulatórias (edema de pés e tornozelos).

Contratura e deformidade (cifose).

Úlcera de decúbito.

10.5 Tratamento

Clínico: Levodopa ou L-dopa – É o tratamento padrão, um precursor metabólico da dopamina, a bradicinesia e a rigidez.

Anticolinérgicos - a rigidez e o tremor.

Cirúrgico: Talamotomia - É eficaz em pacientes jovens para aliviar o tremor e a rigidez quando a medicação não resolve. 

Transplante de tecido da medula adrenal fetal, ou substância negra fetal ao núcleo caudado, para sintetizar e liberar dopamina.

10.6 FICHAMENTO

É caracterizada por ser uma demência inicial que exige no mínimo três características: rigidez, tremor e hipocinesia.

É relatado pelos pacientes que o tremor melhora ao descanso e piora ao estresse. Também é descrito por eles uma sensação de peso gerando uma maior dificuldade de se locomover, dor na região cervical e nos ombros aumentando a cifose e deixando-os na postura do esquiador.

É decorrente de uma lesão extra-piramidal que geral um aumento do tônus com característica plástica e global sendo comprovada no teste de catraca de roda denteada (movimento passivo).

A repercussão no tratamento médico para se encontrar a droga ou a dosagem ideal recai sobre o tratamento fisioterápico, pois o paciente deve estar em boas condições para realizar as atividades. No geral, o tratamento se dá com movimentos de ativo livre à assistido e muitos exercícios cinéticos respiratórios. Todos os envolvidos devem estar cientes de que não existe evolução, o que se trabalha é no retardo da piora.